Po dwóch latach abstynencji wystarczył jeden wieczór i jeden kieliszek. Po pięciu - jedno wesele i pomyłka przy toaście. Po roku - jedno trudne spotkanie z bratem. Nawrót po długiej abstynencji rzadko wygląda jak film o uzależnieniu. Częściej jest cichy, prywatny i zostawia po sobie pytanie, którego nikt nie chce zadać głośno: czy to wszystko stracone?
Najdłużej trwająca obserwacja kliniczna, którą można w tej sprawie przywołać, mówi jedno - i mówi to wprost. W klasycznej obserwacji Moos i Moos z 2006 roku, w której prześledzono losy 461 osób przez szesnaście lat, nawrót pojawił się u około 43 procent pacjentów po leczeniu. To nie oznacza, że leczenie zawodzi. To oznacza, że nawrót jest częścią choroby, a nie wyrokiem na pracę dotychczas wykonaną. Pacjenci pytający o wszywka alkoholowa Wrocław słyszą od lekarzy prowadzących to samo: implant disulfiramu jest jednym z narzędzi powrotu do leczenia, nigdy nie jedynym i nie zamiast rozmowy z terapeutą o tym, co właściwie się wydarzyło.
W skrócie
- Nawrót po długiej abstynencji dotyczy znaczącej części osób w leczeniu uzależnienia. Klasyczne badania (Hunt 1971, Moos i Moos 2006) pokazują, że to typowy przebieg choroby, a nie wyjątek - bez względu na to, jak długa była poprzednia abstynencja.
- Wpadka (lapse) i nawrót (relapse) to dwa różne zdarzenia. Pierwsze to jeden epizod picia. Drugie to powrót do dawnego wzorca. Między nimi stoi reakcja psychiczna pacjenta na to, co właśnie zrobił - i to ona, a nie sama wpadka, najczęściej decyduje o dalszym ciągu.
- Po długiej abstynencji organizm traci tolerancję na alkohol. Ten sam kieliszek, który dawniej "rozluźniał", teraz wywołuje silniejsze upojenie, większe ryzyko zachłyśnięcia i cięższy zespół abstynencyjny po krótkim ciągu.
- Wstyd po nawrocie nie jest oznaką słabości charakteru. To objaw choroby - element mechanizmu uzależnieniowego, który każe się chować przed terapeutą, rodziną i grupą AA dokładnie wtedy, gdy kontakt z nimi jest najbardziej potrzebny.
- Powrót do leczenia ma konkretną ścieżkę: telefon do poradni w pierwszych godzinach lub dniach, ocena bezpieczeństwa, jeśli ciąg trwał kilka dni - detoks pod nadzorem, potem powrót do psychoterapii, w której pacjent nie zaczyna od zera.
Nawrót w liczbach: co naprawdę pokazują badania
Pacjent, który po roku abstynencji znowu sięga po alkohol, zwykle zakłada, że jest wyjątkiem. Że inni jakoś dali radę, a on nie. Badania długoterminowe nad uzależnieniem od alkoholu pokazują dokładnie odwrotne dane. Nawrót po dłuższym okresie abstynencji jest częstym, dobrze opisanym zjawiskiem - na tyle częstym, że trafia jako stały element do planów zapobiegania nawrotom w polskich i międzynarodowych ośrodkach uzależnień.
Krzywa Hunta z 1971 roku: nawrót dzieje się wcześnie i często
Najstarsze szeroko cytowane badanie poświęcone temu zagadnieniu opublikowali w 1971 roku amerykańscy psycholodzy William Hunt, Lois Barnett i Lee Branch w Journal of Clinical Psychology. Prześledzili losy pacjentów po zakończeniu leczenia z trzech zaburzeń: uzależnienia od papierosów, heroiny i alkoholu. Zauważyli to samo we wszystkich trzech grupach. Od sześćdziesięciu do siedemdziesięciu procent pacjentów wracało do używania substancji w pierwszych trzech miesiącach po terapii. Po dwunastu miesiącach mniej niż jedna trzecia utrzymywała pełną abstynencję.
Wykres ich danych otrzymał własną nazwę: krzywa Hunta. Większość nawrotów dzieje się wcześnie - w pierwszych dniach, tygodniach i miesiącach. Im dłużej pacjent utrzymuje abstynencję, tym łagodniej krzywa się wypłaszcza. To znaczy, że ryzyko nie znika, ale staje się coraz mniejsze z każdym kolejnym miesiącem trzeźwości. Ta sama prawidłowość wraca w późniejszych metaanalizach. Mózg uzależnionej osoby uczy się żyć bez substancji najwięcej w pierwszym kwartale i wtedy też najczęściej upomina się o stary nawyk.
Co z tego wynika dla osoby po nawrocie po dwóch lub pięciu latach abstynencji? Dwie rzeczy. Po pierwsze - była statystycznie po dobrej stronie krzywej. Druga - nawrót po latach trzeźwości jest rzadszy, ale nie wyjątkowy. Choroba zostaje, nawet jeśli mózg dawno przestał odczuwać codzienny głód.
Co mówi 16 lat obserwacji pacjentów Moos i Moos
Drugie często przywoływane badanie zrobili amerykańscy psychologowie Rudolf Moos i Bernice Moos. Przez szesnaście lat śledzili losy 461 osób, które w punkcie wyjścia szukały pomocy z powodu picia. Wyniki opublikowali w czasopiśmie Addiction w 2006 roku. Po trzech latach z grupy leczonej w remisji było 62 procent pacjentów. Z grupy bez leczenia - 43 procent. Po szesnastu latach okazało się jednak, że nawet ci, którzy weszli w remisję, nie byli bezpieczni na stałe. W grupie leczonej nawrót w długim okresie pojawił się u 43 procent osób. W grupie nieleczonej - u 60 procent.
Cytowanie tych liczb robi dwie różne rzeczy. Po pierwsze pokazuje, że nawet pełna ścieżka leczenia nie daje gwarancji - i takiego zapewnienia nie powinien dawać pacjentowi nikt, kto zna naukowe dane o uzależnieniu. Po drugie pokazuje, że leczenie zmienia rokowanie istotnie i mierzalnie. Różnica między czterdziestoma trzema procentami a sześćdziesięcioma procentami to w skali populacji setki tysięcy ludzkich życiorysów. Nawrót zdarza się obu grupom, ale w grupie leczonej rzadziej i z większą szansą szybkiego powrotu na trzeźwą drogę.
Dlaczego te dane chronią pacjenta, a nie go obciążają
Pacjent po nawrocie, który po raz pierwszy słyszy te liczby, reaguje czasami obronnie. Brzmi to, jakby ktoś tłumaczył, że choroba i tak wygra. W rzeczywistości chodzi o coś przeciwnego. Te dane robią z nawrotu dane kliniczne, nie ocenę charakteru. Wpadka po długiej abstynencji nie świadczy o tym, że pacjent jest słaby. Świadczy o tym, że uzależnienie jest chorobą o przewlekłym przebiegu, podobnie jak nadciśnienie czy cukrzyca typu drugiego - i wymaga długoterminowego planu, nie pojedynczej interwencji.
Polskie wytyczne Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (dawniej PARPA) traktują nawrót dokładnie tak. Plan zapobiegania nawrotom, który pacjent przygotowuje wspólnie z terapeutą pod koniec programu pogłębionego, nie jest dokumentem na wypadek katastrofy. Jest dokumentem roboczym. Zakłada, że nawrót może się zdarzyć, opisuje wczesne sygnały ostrzegawcze i wpisuje konkretne kroki do podjęcia w pierwszych godzinach po wpadce. Pacjent, który ten plan ma i regularnie do niego wraca, zwykle wraca też szybciej do gabinetu, niż gdy zostaje z nawrotem sam.
Wpadka i nawrót to dwie różne rzeczy
W gabinetach terapeutów uzależnień rozróżnia się dwa pojęcia, których polski język potoczny nie odróżnia: wpadkę i nawrót. To rozróżnienie wprowadził w 1985 roku amerykański psycholog Alan Marlatt, autor klasycznego modelu zapobiegania nawrotom (Relapse Prevention). Od tamtej pory używają go niemal wszystkie polskie ośrodki uzależnieniowe, choć w mówionym języku terapii częściej słychać określenia opisowe niż obce słowa.
Lapse vs relapse - co właściwie się wydarzyło
Wpadka, w piśmiennictwie nazywana lapse, to pierwsze złamanie postanowienia o abstynencji. Jeden kieliszek wina, jedno piwo, jeden niedzielny obiad u rodziny, w trakcie którego ktoś nalał sobie nalewki i pacjent też nalał. Wpadka jest zdarzeniem, nie wzorcem. Może mieć kontekst, swoją historię - i ma swój koniec wtedy, gdy pacjent zatrzymuje się i nie kontynuuje picia w kolejnych godzinach albo dniach.
Nawrót, czyli relapse, to coś innego. To powrót do dawnego wzorca picia, w którym alkohol znowu zajmuje codzienne miejsce: rano, wieczorem, na trudność, na nudę, na świętowanie. W praktyce klinicznej nawrót oznacza, że choroba przeszła z fazy remisji z powrotem w fazę aktywną. Detoks, jeśli ciąg trwał dłużej niż kilka dni, znów staje się potrzebny. Plan leczenia, jeśli był zaniedbany, wraca na biurko terapeuty.
Różnica między wpadką a nawrotem nie polega na ilości wypitego alkoholu w pierwszym epizodzie. Polega na tym, co dzieje się dalej. Pacjent, który po jednym piwie wstaje od stołu, dzwoni do terapeuty i wraca następnego dnia do swojego planu, ma za sobą wpadkę. Pacjent, który po pierwszym piwie sięga po drugie tej samej nocy, a rano otwiera lodówkę z myślą "skoro już wczoraj, to dziś też", wchodzi w nawrót. Decyzja zapada między godzinami, czasem między minutami.
Efekt naruszenia abstynencji: dlaczego "skoro jedno piwo, to już wszystko stracone" jest mechanizmem choroby
Mechanizm, który zamienia wpadkę w nawrót, ma w terapii uzależnień swoją nazwę: efekt naruszenia abstynencji. W oryginale Marlatta brzmi to Abstinence Violation Effect, w skrócie AVE. Po polsku terapeuci nazywają go najczęściej "efektem łamacza abstynencji" albo "reakcją na pierwsze sięgnięcie". Niezależnie od nazwy chodzi o jedno: o emocjonalną i poznawczą reakcję pacjenta na samego siebie tuż po wpadce.
Pacjent po pierwszym kieliszku doświadcza zwykle dwóch rzeczy naraz. Pierwsza jest fizyczna - efekt alkoholu, który po długiej abstynencji uderza mocniej, niż pacjent zapamiętał. Druga jest psychiczna. W głowie pojawia się myśl typu "no to już po wszystkim", "i tak straciłem te dwa lata", "skoro się złamałem, to równie dobrze mogę się napić jeszcze". W modelu Marlatta tę myśl wywołuje proste, ale bardzo silne przekonanie: że abstynencja jest stanem zero-jedynkowym. Albo jest, albo jej nie ma. Jedno piwo unieważnia rok pracy.
To przekonanie nie wynika z racjonalnej oceny. Wynika z mechanizmu choroby. Mózg uzależnionej osoby przez lata uczył się traktować alkohol jako rozwiązanie napięcia. Wpadka tworzy nagle nową porcję napięcia - wstyd, rozczarowanie, lęk przed reakcją bliskich. Stary mechanizm proponuje znajome rozwiązanie: jeszcze jeden kieliszek, żeby ucichło. Pacjent, który nie zna tej pułapki, wpada w nią właśnie tej pierwszej nocy. Pacjent, który ją zna - od terapeuty, z grupy AA, z lektur - ma szansę zatrzymać się o krok wcześniej.
Atrybucja decyduje o tym, czy wpadka stanie się nawrotem
Najważniejszą rzeczą, którą Marlatt wniósł do terapii uzależnień, było pokazanie, że to nie sama wpadka rozstrzyga o przyszłości pacjenta. Rozstrzyga atrybucja, czyli sposób, w jaki pacjent tłumaczy sobie to, co właśnie zrobił. Dwa rodzaje tłumaczenia prowadzą do dwóch różnych dalszych ciągów.
Pierwsza atrybucja ma charakter personalny i globalny. Brzmi mniej więcej tak: "jestem słaby", "nie mam silnej woli", "nie nadaję się do trzeźwości", "ten cały rok to była iluzja". Taka interpretacja prowadzi do wstydu, poczucia winy i obniżenia nastroju, a te z kolei - do dalszego picia, które ma uciszyć trudne emocje. Pacjent osuwa się w pełny nawrót w ciągu kilku godzin albo dni, czasem nie zauważając momentu przejścia.
Druga atrybucja jest sytuacyjna i konkretna. Brzmi inaczej: "byłem zmęczony i głodny", "rozmowa z bratem mnie wyprowadziła", "nie miałem przy sobie listy telefonów awaryjnych", "od trzech tygodni nie byłem na grupie". Tak rozumiana wpadka nie unieważnia dotychczasowej pracy. Wskazuje na konkretną lukę w planie zapobiegania nawrotom, którą można uzupełnić. Pacjent z taką interpretacją wraca do terapeuty z konkretem - i z konkretem wychodzi.
Cała sztuka terapii uzależnień polega w dużej części na tym, żeby pacjenta nauczyć przejść z pierwszej atrybucji na drugą. Nie jako pocieszenia, tylko jako narzędzia. Wpadka, którą pacjent tłumaczy sobie sytuacyjnie, staje się informacją diagnostyczną. Wpadka, którą tłumaczy sobie osobiście jako klęskę, staje się początkiem nawrotu.
Dlaczego po długiej abstynencji nawrót bywa cięższy fizycznie
Pacjent po długiej abstynencji, który wraca do picia, często wraca do dawnej ilości. Bo tak pamięta. Bo tyle "zawsze" pił. Bo organizm "kiedyś wytrzymywał". To założenie bywa niebezpieczne. Mózg pamięta dawne dawki, ale ciało już ich nie obsługuje.
Utrata tolerancji - ten sam kieliszek, inna reakcja organizmu
Tolerancja na alkohol to zjawisko biologiczne. Wątroba osoby pijącej regularnie produkuje więcej enzymów rozkładających etanol - przede wszystkim dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydowej. Mózg z kolei adaptuje receptory układu GABA i glutaminianu do stałej obecności alkoholu. W praktyce oznacza to, że pacjent po latach picia wypija coraz więcej, żeby poczuć ten sam efekt. Po roku, dwóch albo pięciu latach abstynencji wszystkie te adaptacje stopniowo cofają się. Wątroba wraca do produkcji enzymów na poziomie zbliżonym do osoby niepijącej. Receptory GABA i glutaminianu odnajdują równowagę.
Z punktu widzenia zdrowia jest to korzystne. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pierwszego nawrotu - ryzykowne. Pacjent, który po pięciu latach abstynencji wypija "tyle co kiedyś", dostaje silniejsze upojenie, niż się spodziewa, większe ryzyko zachłyśnięcia, gwałtowniejsze nudności i znacznie cięższy poranny kac. W skrajnych przypadkach - przy wypiciu dużych ilości spirytusu w krótkim czasie - ryzyko zatrucia alkoholem jest realne i potencjalnie zagrażające życiu. Standardy leczenia uzależnienia od alkoholu przygotowane przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne mówią o tym wprost: po nawrocie po długiej abstynencji organizm zachowuje się inaczej niż wcześniej, a próby "powrotu do dawnego poziomu picia" mogą wymagać interwencji medycznej.
Drugi aspekt fizyczny dotyczy zespołu abstynencyjnego po krótkim ciągu. Nawet kilka dni intensywnego picia po dłuższej abstynencji potrafi wywołać silniejsze objawy odstawienia, niż pacjent pamięta z dawnych czasów. Bezsenność, drżenia, nadciśnienie, w cięższych przypadkach drgawki albo majaczenie alkoholowe. Z tego powodu detoks po nawrocie po długiej abstynencji zwykle wymaga konsultacji lekarskiej, nawet jeśli ciąg trwał krótko. Samodzielne odstawianie po krótkim, ale intensywnym epizodzie picia bywa niebezpieczne i nie powinno być pierwszym wyborem.
Wyzwalacze ukryte w pamięci - zapach, miejsce, osoba sprzed lat
Drugą rzeczą, która sprawia, że nawrót po długiej abstynencji potrafi przyjść niespodziewanie, jest pamięć skojarzeniowa mózgu. Neurobiolodzy nazywają ten mechanizm warunkowaniem kontekstowym. Mózg osoby uzależnionej przez lata budował skojarzenia między piciem a konkretnymi bodźcami: zapachem konkretnego baru, piosenką grającą podczas pewnego okresu w życiu, twarzą znajomego z dawnej pracy, smakiem tradycyjnej potrawy z weselnej kuchni. Każde z tych skojarzeń zostaje w pamięci długo po tym, jak pacjent przestaje pić.
Badania nad warunkowaniem kontekstowym w uzależnieniu od alkoholu, prowadzone od lat 90. między innymi w laboratoriach National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), pokazują dość konsekwentnie tę samą zależność. Nawet po wielu latach abstynencji ekspozycja na taki ukryty wyzwalacz potrafi wywołać silny głód alkoholowy w ciągu sekund. Pacjent czuje, jakby "ciało samo chciało" - i to nie jest tylko subiektywne wrażenie. Aktywność neuronowa w układzie nagrody mózgu reaguje na bodziec dokładnie tak samo, jakby alkohol był obok. Z tego powodu pierwsze powroty do dawnych miejsc, dawnych towarzystw albo nawet do dawnych mieszkań bywają trudniejsze, niż pacjent by się spodziewał.
To nie znaczy, że pacjent po latach trzeźwości ma żyć w izolacji od własnej przeszłości. Znaczy tyle, że warto wiedzieć, czego się spodziewać, i mieć przygotowany prosty plan reakcji. Nazwać myśl ("teraz mózg sięga po stary nawyk"), zatrzymać się przy niej, zadzwonić do kogoś z planu kontaktów awaryjnych, opuścić sytuację, jeśli daje się ją opuścić bez awantury. To są umiejętności wyuczone w terapii i one nie znikają wraz z upływem lat trzeźwości - tylko obrastają rdzą, jeśli się ich nie używa.
HALT i sygnały ostrzegawcze, które warto rozpoznać u siebie
W terapii uzależnień funkcjonuje akronim HALT, który polskie ośrodki stosują na co dzień. Pochodzi od czterech angielskich słów: Hungry, Angry, Lonely, Tired. Po polsku - głodny, zły, samotny, zmęczony. Cztery stany, w których mózg najczęściej proponuje stare rozwiązanie, zanim pacjent zdąży się zorientować, że je proponuje.
Każdy z czterech stanów działa inaczej, ale prowadzi do tego samego punktu. Głód obniża stężenie glukozy we krwi i podnosi impulsywność. Mózg szuka szybkiej nagrody, a alkohol kiedyś nią był. Złość, jeśli nie znajduje wyrazu w rozmowie lub aktywności fizycznej, gromadzi się i szuka ujścia w czymś, co odetnie ją na chwilę. Samotność uruchamia tęsknotę za chwilami, w których alkohol był znajomym towarzyszem. Zmęczenie obniża samokontrolę i sprawia, że decyzje codzienne stają się trudniejsze - w tym decyzja o tym, żeby nie sięgać.
Sygnały ostrzegawcze nawrotu zwykle pojawiają się na długo przed pierwszym kieliszkiem. Plan zapobiegania nawrotom uczy pacjenta rozpoznawać własne wczesne objawy. Najczęściej wracają w tych samych konfiguracjach: gorszy sen przez kilka tygodni, narastający niepokój, opuszczanie spotkań grup AA, zaniedbywanie kontaktu z terapeutą, romantyzowanie dawnych epizodów picia ("ej, jednak wtedy było wesoło"), fantazje o tym, że "tym razem dałbym radę kontrolować". Każdy z tych elementów osobno może niewiele znaczyć. Razem tworzą obraz, który terapeuta nazywa fazą mentalną nawrotu - i to jest ten moment, w którym kontakt z gabinetem ma sens jeszcze przed wpadką, a nie po niej.
Wstyd jest objawem choroby, nie powodem żeby się chować
Najtrudniejszą rzeczą po nawrocie nie bywa fizyczny stan organizmu. Bywa to, co dzieje się w głowie pacjenta między pierwszym kieliszkiem a pierwszym telefonem do terapeuty. W tej luce - czasem kilkugodzinnej, czasem rozciągniętej na tygodnie - rozstrzyga się, czy wpadka stanie się nawrotem, czy zostanie zatrzymana w punkcie, w którym jeszcze daje się ją zatrzymać.
Skąd bierze się wstyd po nawrocie i dlaczego pogarsza sytuację
Wstyd po nawrocie zwykle uderza wcześniej niż wszystkie inne emocje. Pojawia się tej samej nocy albo następnego ranka, gdy pacjent budzi się z poczuciem, że "znowu". W psychoterapii uzależnień rozróżnia się dwa rodzaje wstydu. Pierwszy - wstyd adaptacyjny - mówi pacjentowi: "to było niezgodne z twoimi wartościami, warto sprawdzić, co się stało". Tak rozumiany wstyd motywuje do działania, do rozmowy, do powrotu na grupę. Drugi rodzaj - wstyd toksyczny - mówi co innego: "jesteś zły, nie nadajesz się, nie ma sensu próbować dalej". Drugi rodzaj nie motywuje. Paraliżuje. I jest klinicznym, opisanym w literaturze elementem mechanizmu uzależnienia, nie cechą charakteru.
W tym sensie wstyd po nawrocie nie jest dowodem słabości moralnej. Jest objawem choroby - tym samym objawem, który w fazie aktywnego picia kazał pacjentowi ukrywać butelki, kłamać przy stole, kombinować z trasą do pracy. Ten sam mechanizm uruchamia się ponownie po wpadce, tylko teraz każe ukrywać sam fakt wpadki. Pacjent zaczyna unikać terapeuty, nie odbiera telefonu od kolegi z grupy AA, opuszcza spotkania, zmienia trasę powrotu z pracy, żeby nie minąć ośrodka. Każda z tych decyzji wygląda na racjonalną w danej chwili. Razem składają się na izolację, która jest klasycznym podłożem pełnego nawrotu.
Prace nad psychologią wstydu w uzależnieniu - między innymi długoletnie badania zespołu Ronalda Pottera-Efrona, autora podręcznika "Shame, Guilt and Alcoholism" - pokazują tę dynamikę dość konsekwentnie. Wstyd po wpadce, jeśli zostaje sam ze sobą, podnosi prawdopodobieństwo kolejnego epizodu picia. Wstyd wypowiedziany - terapeucie, bliskiej osobie, grupie - to prawdopodobieństwo wyraźnie obniża. Mechanizm jest prosty: wstyd, który zostaje nazwany przez pacjenta drugiej osobie, traci ostrość. Wstyd, który pacjent dusi w sobie, narasta i zwykle szuka znieczulenia w tym, co je dawniej dawało.
Co dzieje się w głowie alkoholika między wpadką a powrotem do gabinetu
Pacjent po wpadce zwykle nie myśli kategoriami terapeutycznymi. Myśli prosto: "co teraz". W tej luce powtarzają się trzy charakterystyczne ruchy myślenia, które terapeuci uzależnień rozpoznają na pierwszej kolejnej sesji.
Pierwszy ruch to bagatelizacja. "To było tylko jedno piwo. Nie ma o czym mówić. Nie zacznę tym zawracać głowy terapeucie". Bagatelizacja wygląda na zdrowy rozsądek, ale działa jak filtr na wczesny sygnał ostrzegawczy. Pacjent, który bagatelizuje, nie wraca do gabinetu. Wraca dopiero wtedy, gdy "jedno piwo" zamieniło się w trzytygodniowy ciąg i pomoc rodziny stała się konieczna.
Drugi ruch to dramatyzacja. "Wszystko stracone. Te dwa lata to była iluzja. Nie ma już do czego wracać". Dramatyzacja brzmi przeciwnie do bagatelizacji, ale prowadzi do tego samego punktu. Pacjent, który dramatyzuje, nie wraca do gabinetu, bo czuje, że nie ma sensu. Skoro już zawiodłem, to po co próbować dalej. To jest dokładnie ten moment, w którym efekt naruszenia abstynencji - opisany kilka akapitów wcześniej - przejmuje sterowanie.
Trzeci ruch to odsuwanie w czasie. "Wrócę do terapeuty, ale nie w tym tygodniu. Najpierw się pozbieram. Najpierw przejdę przez święta. Najpierw nie chcę wyglądać na pijanego, kiedy zadzwonię". Odsuwanie wygląda na rozważne, ale praktyka ośrodków uzależnieniowych mówi coś przeciwnego. Im więcej czasu pacjent zostawia sobie sam z wpadką, tym większe prawdopodobieństwo, że wpadka zamieni się w nawrót. Pierwsze 24 godziny po pierwszym kieliszku to okno, w którym kontakt z terapeutą jest najtrudniejszy emocjonalnie, ale najbardziej skuteczny klinicznie.
Jak rozmawiać o nawrocie - z rodziną, z terapeutą, w grupie wsparcia
Rozmowa o nawrocie, niezależnie od tego, z kim się ją prowadzi, ma kilka wspólnych elementów. Po pierwsze - krótka i konkretna. Nie wymaga długiej spowiedzi. "Wczoraj wieczorem napiłem się jeden kieliszek. Dzwonię, bo wiem, że teraz jest moment, w którym warto zadzwonić". Tyle wystarczy na początek rozmowy z terapeutą. Reszta przyjdzie na spotkaniu albo na grupie.
Z rodziną rozmowa bywa trudniejsza emocjonalnie, ale paradoksalnie często prostsza w pierwszym zdaniu. Bliscy, którzy przeszli kawałek drogi razem z pacjentem w abstynencji, zwykle czytają sygnały zanim pacjent zdecyduje się powiedzieć. To zdejmuje z pacjenta ciężar pierwszego wyznania. Najgorsze, co rodzina może w tym momencie zrobić, to potraktować nawrót jak zdradę zaufania. Najlepsze - skierować pacjenta do telefonu z prośbą o kontakt z terapeutą, nie wchodząc w długie rozmowy o przyczynach. Przyczyny przyjdą później. Najpierw kontakt z gabinetem.
W grupie wsparcia, w tym Anonimowych Alkoholików, nawrót ma swoją kulturową ramę. Powiedzenie "miałem wpadkę" albo "wypiłem" nie jest tam wyznaniem hańby. Jest informacją, którą grupa potrafi przyjąć bez oceny, dlatego że zna ten mechanizm z własnego doświadczenia. Wiele osób w grupach AA ma za sobą jedno albo więcej takich wyznań. Powrót po wpadce na pierwsze spotkanie grupy bywa najtrudniejszym wieczorem w całym procesie zdrowienia. Bywa też tym, po którym pacjent najszybciej odzyskuje grunt.
Powrót do leczenia krok po kroku: pierwsze 72 godziny i kolejne tygodnie
Powrót do leczenia po nawrocie nie wymaga heroizmu. Wymaga jednego telefonu, potem drugiego, potem stawienia się na pierwszej wizycie. W praktyce klinicznej polskich ośrodków uzależnieniowych ścieżka powrotu układa się w przewidywalną sekwencję. Tę sekwencję pacjent zwykle dostaje od terapeuty pod koniec programu pogłębionego - z zaleceniem, żeby trzymać ją zapisaną w widocznym miejscu, na wypadek wpadki.
Pierwsze 24 godziny: telefon do poradni, ocena bezpieczeństwa
Pierwszą decyzją po nawrocie jest decyzja o kontakcie. Najprostsza forma to telefon do poradni terapii uzależnień, w której pacjent leczył się wcześniej. Jeśli takiej poradni nie ma - bo pacjent zmienił miejsce zamieszkania, bo dawna placówka się zamknęła albo bo terapia odbywała się prywatnie u terapeuty, z którym kontakt urwał się dawno - dobrym pierwszym krokiem bywa numer telefonu zaufania dla osób uzależnionych albo telefon do najbliższej poradni z listy Narodowego Funduszu Zdrowia. Większość poradni ma rejestrację telefoniczną i daje wstępną konsultację w ciągu kilku dni roboczych.
Treść pierwszej rozmowy jest krótka. Pacjent mówi, co się wydarzyło - jeden epizod picia, kilka dni picia, dłuższy ciąg. Mówi, jak się czuje w danej chwili - czy jest pod wpływem alkoholu, czy ma objawy odstawienia, czy ma w domu alkohol. Mówi, czy ma wokół siebie kogoś, kto go słyszy. Rejestratorka albo terapeuta dyżurny ocenia, czy potrzebny jest pilny kontakt z lekarzem, czy wystarczy umówić wizytę w trybie standardowym. Ta wstępna ocena pilności to nie biurokracja. To pierwsza decyzja medyczna, której pacjent po wpadce zwykle nie umie podjąć samodzielnie.
Drugi pilny kontakt - jeśli ciąg trwa już kilka dni i pacjent czuje typowe objawy odstawienia (drżenie rąk, kołatanie serca, nadciśnienie, lęk, niemożność zasnąć) - powinien być z lekarzem, najprościej z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej albo z izbą przyjęć szpitala. Samodzielne odstawianie po kilkudniowym ciągu, zwłaszcza po długiej wcześniejszej abstynencji, bywa niebezpieczne. Drgawki alkoholowe i majaczenie alkoholowe (delirium tremens) to powikłania, które wymagają interwencji medycznej, czasem szpitalnej.
Detoks albo bezpośrednio terapia - co decyduje
O tym, czy potrzebny jest detoks, decyduje lekarz na podstawie stanu pacjenta, nie pacjent sam. Kryteria są dość proste i znajdą się w każdej polskiej wytycznej leczenia uzależnienia od alkoholu. Detoks pod nadzorem medycznym jest wskazany wtedy, gdy ciąg trwał dłużej niż dwa-trzy dni, gdy pacjent ma objawy zespołu abstynencyjnego nasilone do tego stopnia, że uniemożliwiają normalne funkcjonowanie, gdy w wywiadzie były wcześniejsze drgawki alkoholowe albo majaczenie, gdy współistnieją inne choroby (cukrzyca, choroba serca, padaczka). W pozostałych przypadkach, zwłaszcza po jednorazowej wpadce bez objawów odstawienia, detoks medyczny nie jest konieczny i pacjent może wrócić bezpośrednio do psychoterapii.
Detoks alkoholowy w warunkach polskich odbywa się w trzech podstawowych formach. Pierwsza to detoks ambulatoryjny - lekarz podaje dożylne nawadnianie, witaminy z grupy B (zwłaszcza tiaminę) oraz leki uspokajające z grupy benzodiazepin pod kontrolą poradni albo izby przyjęć. Druga - oddział detoksykacyjny w szpitalu, zwykle od jednej do trzech dób. Trzecia - prywatny detoks ambulatoryjny albo stacjonarny, finansowany przez pacjenta. Wszystkie trzy formy mają ten sam cel: bezpiecznie wyciągnąć pacjenta z fazy fizycznej i przygotować organizm na powrót do pracy terapeutycznej. Detoks sam w sobie nie leczy uzależnienia. Jest tylko warunkiem koniecznym dla kolejnych kroków.
Farmakoterapia po nawrocie: kiedy ma sens
Po krótkim ciągu i bezpiecznym detoksie pojawia się pytanie o farmakoterapię. Polskie wytyczne leczenia uzależnienia od alkoholu opisują kilka grup leków, które lekarz może rozważyć w planie pacjenta po nawrocie. Każda grupa działa inaczej, każda ma swoje wskazania i przeciwwskazania, każda wymaga konsultacji kwalifikującej z lekarzem prowadzącym. Decyzja nie należy do pacjenta - należy do lekarza, który zna historię, choroby współistniejące i bieżący stan.
Pierwsza grupa to leki awersyjne, czyli te, które blokują enzym rozkładający aldehyd octowy. Mechanizm działania substancji takich jak disulfiram opiera się na reakcji organizmu na alkohol: po spożyciu alkoholu w trakcie terapii lekiem pojawia się gwałtowne zaczerwienienie skóry, kołatanie serca, nudności, ból głowy, spadek ciśnienia. Disulfiram bywa stosowany w formie tabletek doustnych albo w formie wszczepialnego implantu, który uwalnia substancję przez około osiem do dwunastu miesięcy. Warunkiem zabiegu wszczepiennego jest co najmniej dwunastogodzinna abstynencja od alkoholu oraz konsultacja kwalifikująca u lekarza, który ocenia przeciwwskazania (ciąża, choroby serca, niewydolność wątroby albo nerek, padaczka, psychozy). Reimplantacja, jeśli pacjent zdecyduje się ją powtórzyć, jest możliwa po ośmiu miesiącach od poprzedniej.
Druga grupa to leki doustne działające na głód alkoholowy - antagoniści opioidowi (naltrekson) oraz leki regulujące układ glutaminergiczny (akamprozat). Trzecia - leki obniżające skuteczność wzmocnienia alkoholowego u pacjentów, którzy nie celują w pełną abstynencję, tylko w ograniczenie picia (nalmefen). Wszystkie wymienione substancje są lekami na receptę i wszystkie są pomyślane jako uzupełnienie psychoterapii, nie jej zastąpienie. Sam lek - niezależnie od formy podania - nie zmienia mechanizmów myślenia, sposobu radzenia sobie ze stresem ani relacji rodzinnych. Tworzy okres relatywnego bezpieczeństwa, w którym pacjent może spokojnie pracować z terapeutą nad tym, co naprawdę uruchomiło nawrót.
Powrót do psychoterapii i grup wsparcia - nie od zera
Pacjent po nawrocie często boi się, że terapia zaczyna się od pierwszego dnia. Tak nie jest. Praca, którą wykonał w pierwszym, drugim albo trzecim podejściu, zostaje w nim - w postaci znajomości własnych wyzwalaczy, umiejętności rozpoznawania głodu alkoholowego, planu HALT, listy kontaktów awaryjnych. Nawrót pokazuje, gdzie ten plan miał luki - jakie sytuacje wypadły z radaru, jakich umiejętności pacjent nie ćwiczył, których obszarów życia nie obejmował. Powrót do psychoterapii po wpadce to zatem nie restart, tylko aktualizacja.
W polskich poradniach uzależnieniowych pacjent po nawrocie zwykle wchodzi w skrócony program konsolidacyjny. Trwa on kilka tygodni i koncentruje się na analizie konkretnego nawrotu: co dokładnie się wydarzyło, jakie sygnały ostrzegawcze pacjent przeoczył, jakie obszary planu trzeba przepisać. Po nim pacjent zwykle wraca do programu pogłębionego, w którym był wcześniej, albo wchodzi w nowy. Grupy wsparcia, w tym Anonimowi Alkoholicy i kluby abstynenta, działają niezależnie od pracy z terapeutą i są dla pacjenta dostępne przez cały czas - również w pierwszych dniach po wpadce, kiedy ośrodek terapeutyczny jeszcze nie umówił pierwszej wizyty.
Cała ścieżka powrotu wygląda w praktyce dokładnie tak, jak ścieżka pierwszego leczenia - z tą różnicą, że pacjent przechodzi przez nią szybciej. Detoks, jeśli był konieczny, kończy się zwykle w jednej-trzech dobach. Konsolidacja po nawrocie - w dwa-cztery tygodnie. Powrót do pełnego planu - w pierwszych dwóch miesiącach. To znacznie szybsze tempo niż przy pierwszym wchodzeniu w leczenie, dlatego że pacjent nie wchodzi w nieznane. Wraca do znanego terenu z bagażem konkretnej wpadki, która tym razem zostaje w planie przerobiona jak fragment podręcznika, a nie jak źródło wstydu.
Źródła
1. Hunt W.A., Barnett L.W., Branch L.G., Relapse rates in addiction programs, Journal of Clinical Psychology, 27(4):455-456, 1971. PubMed ID: 5115648.
2. Moos R.H., Moos B.S., Rates and predictors of relapse after natural and treated remission from alcohol use disorders, Addiction, 101(2):212-222, 2006. PMC1976118.
3. Larimer M.E., Palmer R.S., Marlatt G.A., Relapse Prevention: An Overview of Marlatt's Cognitive-Behavioral Model, Alcohol Research & Health, 23(2):151-160, 1999. PMC6760427.
4. Collins S.E., Witkiewitz K., Abstinence Violation Effect, w: Encyclopedia of Behavioral Medicine, Springer, 2013.
5. Marlatt G.A., Gordon J.R., Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, Guilford Press, 1985 (wydanie aktualizowane 2005).
6. Charakterystyka Produktu Leczniczego Disulfiram WZF (tabletki) oraz Esperal (implant), zarejestrowane warunki stosowania disulfiramu w Polsce.
7. Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, Standardy realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie uzależnień, materiały informacyjne KCPU, kcpu.gov.pl.
8. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Standardy leczenia uzależnienia od alkoholu, zalecenia konsultantów krajowych w dziedzinie psychiatrii i terapii uzależnień.
9. Potter-Efron R.T., Shame, Guilt and Alcoholism: Treatment Issues in Clinical Practice, Routledge, wydanie 2 (2002).
10. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Cue-induced craving and context-induced relapse in alcohol use disorders, publikacje przeglądowe.
Zastrzeżenie medyczne: Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji z lekarzem, terapeutą uzależnień ani psychiatrą. Decyzja o farmakoterapii, intensywności psychoterapii i ścieżce powrotu do leczenia po nawrocie wymaga indywidualnej oceny przez specjalistę. Samodzielne odstawianie alkoholu po kilkudniowym ciągu, zwłaszcza po wcześniejszej długiej abstynencji, może być niebezpieczne i powinno odbywać się pod nadzorem medycznym. W razie nasilonych objawów odstawienia (drżenia, kołatanie serca, lęk, niemożność zasnąć) skonsultuj się z lekarzem lub zgłoś się do izby przyjęć.
